RASSEMBLEMENT DES GAULLISTES de Meurthe & Moselle
Adhésion 2011
Conformément à la réglementation de la CNIL , nous ne pouvons enregistrer une adhésion sans le
bulletin complété ci-dessous.
ADHESION au RG 54 : 3 rue Saint Livier 54130 SAINT-MAX Tel : 0 660 714 230
NOM :……………………………………. Prénom : …………………………………………
Date de naissance :………………… Lieu : ……………………………………………
Profession : ……………………………. Mandat électif : ……………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
Code Postal : ………………….. Ville :…………………………………………………….
Tél Portable :…………………… Tél (autres) : ……………………………..........
Courriel : ………………………………............site :…………………………………….
Je souhaite être contacté par un responsable du «Rassemblement des Gaullistes de Meurthe & Moselle»
Je souhaite adhérer au «RASSEMBLEMENT DES GAULLISTES de Meurthe & Moselle »
Et je joins un chèque de
Adhésion simple : 15 €
Adhésion couple : 20 €
Adhésion «Personne Sans emploi » : 5 €
Adhésion bienfaiteur : 150 €
Adhésion bienfaiteur : autre
Date et signature :
Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’Association du RASSEMBLEMENT DES GAULLISTES de Meurthe & Moselle.
